Pilot van het ‘ZELF’ programma voor zorgprofessionals

Aanleiding

Traditioneel is de zorg zo ingericht dat er voor de cliënt gezorgd wordt en dingen uit handen worden genomen. Zo wordt de zorg voor cliënten in de thuis- of verpleeghuiszorg goedbedoeld veelal overgenomen [1]. Door een toenemende leeftijd en fysieke of mentale klachten kan het zijn dat cliënten minder zelf kunnen en willen doen, met als gevolg dat ze een groot deel van de dag inactief zijn [2]. Daarmee neemt hun functioneren en zelfredzaamheid af. Het overnemen van taken die een cliënt mogelijk nog kan, kan ervoor zorgen dat het functioneren, fysieke activiteit en zelfredzaamheid verder afnemen. Dit kan er op den duur voor zorgen dat fysieke en mentale klachten verergeren en dat de gezondheid en kwaliteit van leven achteruitgaan. Voor kwetsbare groepen als thuiswonende ouderen en verpleeghuisbewoners zijn zelfredzaamheid en dagelijkse en fysieke activiteiten belangrijk. Soms hebben ze daar wel wat ondersteuning, uitleg en aanmoediging bij nodig. Onderzoek laat zien dat functionele en fysieke activiteit samenhangt met vele lichamelijke en mentale gezondheidsvoordelen en een verhoogde autonomie en kwaliteit van leven. Dat geldt voor intensieve activiteiten, bijvoorbeeld sporten, maar ook voor activiteiten met een relatief lage intensiteit, bijvoorbeeld zittend oefeningen doen, haren kammen, wassen en aankleden, afwassen, de tafel dekken en brood smeren.

Om het proces van functionele achteruitgang en afhankelijkheid te vertragen of te stabiliseren, is het zaak na te gaan wat cliënten nog zelf kunnen en willen en daarop gepersonaliseerde ondersteuning te bieden. Zorgmedewerkers willen zo goed mogelijk zorgen voor de cliënt, echter vaak is men zich niet bewust van de hoge mate van inactiviteit van cliënten en van het feit dat men veel activiteiten (of delen van activiteiten) onnodig overneemt. Het ‘ZELF’-programma, zie figuur 3.1, is erop gericht om medewerkers in de zorg voor ouderen te motiveren en faciliteren om cliënten te activeren. Een faciliterend beleid en ondersteuning van management en organisatie zijn daarbij belangrijke randvoorwaarden. Daarnaast vraagt dit van zorgmedewerkers inzicht in hun huidige zorgwijze en een bewustwording en bereidheid om bewegingsgerichte zorg in de praktijk toe te passen. Daarnaast biedt ZELF handvatten en vaardigheden om cliënten bewust te maken en te motiveren actiever en zelfredzamer te worden en te blijven. ZELF richt zich op essentiële zorghandelingen in de breedste zin van het woord. Dat wil zeggen dat het gaat om de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en de huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen (HDL). Onderzoek laat zien dat cliënten in de langdurige zorg juist déze activiteiten zo lang mogelijk zelf willen blijven doen [3]. Verder richt ZELF zich op het verhogen van fysieke en welzijnsactiviteiten. ZELF is binnen de intramurale zorg-setting in een grootschalig experiment uitgevoerd in Nederland, effectief gebleken om het zelfredzaamheid stimulatiegedrag van zorgmedewerkers te verhogen. Het programma is ook toepasbaar binnen de wijkzorg, echter ontbreken gegevens over effectiviteit en haalbaarheid hiervan. Daarom richt dit initiatief zich op het vaststellen van de haalbaarheid en effectiviteit van het ZELF-programma binnen de wijkzorg. Dit wordt vastgesteld in een pilot.

Programma ‘ZELF’

‘ZELF’ staat voor ‘Zelfredzaamheid, Eigen regie, Levenskwaliteit en Functionaliteit’. Het ‘ZELF-programma’ is een holistisch, interactief en gepersonaliseerd scholingsprogramma dat zorgprofessionals ondersteunt om de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen en verpleeghuisbewoners te stimuleren. ZELF integreert verschillende componenten als beleid, omgeving, goal-setting en het motiveren van zorgmedewerkers. Het ZELF-programma bestaat uit 5 bijeenkomsten van 2 uur verspreid over een periode van 3 maanden, zie schematisch overzicht hieronder. Het programma ‘ZELF’ heeft als directe doel om medewerkers verpleging en verzorging binnen zowel de thuiszorg als binnen het verpleeghuis, minder zorgtaken (onnodig) te laten overnemen, en cliënten meer te stimuleren in hun functionele en fysieke activiteit (zelfredzaamheid) naar kunnen en willen van de cliënt. Indirect is het doel om cliënten zelfredzamer te laten worden of in ieder geval een behoud van de huidige zelfredzaamheid. 

Totstandkoming ZELF-programma
Eerdere programma’s gebaseerd op het gedachtengoed van Reablement of soortgelijke zorgfilosofieën als ‘Function Focused Care’ (Nederlands: bewegingsgerichte zorg) bleken veelal niet effectief in het verhogen van stimulatiegedrag van medewerkers noch in verbeteringen in ADL zelfredzaamheid van cliënten. Dit betrof programma’s zowel uit Nederland als elders in de wereld, evenals vanuit verschillende settingen (thuis, verpleeghuis en acute zorg). Na grondige analyse zijn er verschillende lessen blootgelegd welke aan de basis lagen van de ontwikkeling van ‘ZELF’ [4].

Methode

De ZELF-scholing werd geïmplementeerd binnen één wijkteam Buurtzorg Meerssen. De scholing is begeleid door een trainer aangesteld vanuit het Lectoraat Wijkgerichte Zorg van Zuyd Hogeschool welke geschoold en voorbereid werd in het verzorgen van de ZELF-scholing. De trainer had daarbij de beschikking over een gedetailleerde handleiding en corresponderende materialen. Naast de interne trainer is ook een assistent-trainer aangesteld vanuit het wijkteam

De evaluatie was kwalitatief en kwantitatief van aard zijn. Zowel op effectniveau als procesniveau zal data verzameld worden over de effecten die de scholing teweeg brengt evenals hoe de scholing geïmplementeerd is (haalbaarheid). Het kwantitatieve deel ten behoeve van de effectmeting kent een pre-post onderzoeksdesign; hierbij worden metingen voorafgaand aan  ‘ZELF’ vergeleken met metingen na afloop. Tenslotte zal er data worden verzameld bij de primaire (directe) doelgroep van de ZELF-scholing, te weten medewerkers verpleging en verzorging, en de secundaire (indirecte) doelgroep, te weten cliënten behorende tot het genoemde wijkteam.

Om de implementatie, acceptatie, het bereik en effecten van het programma in kaart te brengen werden verschillende onderzoeksmethoden toegepast. Om de implementatie in kaart te brengen werd gebruik gemaakt van een logboek waarin de trainer aan kon geven of de betreffende bijeenkomsten en onderdelen per bijeenkomst uitgevoerd waren en of er eventuele aanpassingen werden doorgevoerd wat betreft vorm, inhoud en duur. Om de acceptatie in kaart te brengen werd gebruik gemaakt van een evaluatieformulier dat na afloop van elke bijeenkomst aan de deelnemers werd verstrekt. De evaluatieformulieren hadden tot doel de tevredenheid van deelnemers in kaart te brengen met de betreffende bijeenkomst. Hierbij werd de bijeenkomst gescoord met een rapportcijfer tussen de 1 en 10 waarbij 1 ‘heel slecht’ representeerde en 10 ‘heel goed’. Daarnaast werden de goede punten evenals verbeterpunten per bijeenkomst in kaart gebracht middels open vragen en werden enkele achtergrondkenmerken van de deelnemers in kaart gebracht als leeftijd, geslacht, functie en aantal jaren werkzaam in de zorg. Tot slot heeft er een focus-groep interview plaatsgevonden waarbinnen bovenstaande punten eveneens aan bod kwamen.

Om effecten op het niveau van de primaire doelgroep (medewerkers verpleging en verzorging) in kaart te brengen wordt gebruik gemaakt van het gevalideerde meetinstrument ‘MAINtAIN-C’ [3]. Deze vragenlijst, toegespitst op de wijkzorg, meet de mate waarin zorgverleners de ADL zelfredzaamheid van zorgvragers stimuleren. De totaalscore varieert tussen de 20 en 180 punten waarbij hogere scores een hogere mate van ADL zelfredzaamheid stimulatie representeren. Daarnaast worden determinanten van het stimulatiegedrag in kaart gebracht, afgeleid uit de theorie van gepland gedrag, te weten: 1) de houding van zorgverleners ten aanzien van zelfredzaamheid-stimulatiegedrag, 2) de subjectieve norm ten aanzien van zelfredzaamheid-stimulatiegedrag, 3) de eigen-effectiviteit (waargenomen gedragscontrole; het vertrouwen in eigen kunnen ten aanzien van zelfredzaamheid-stimulatiegedrag, en 4) de bereidheid tot zelfredzaamheid-stimulatiegedrag. Deze determinanten zijn bekende factoren die het stimulatiegedrag voorspellen en komen daarom aan bod binnen het scholingsprogramma. Hogere scores duiden op een positievere houding, meer sociale steun, norm en modelgedrag ten aanzien van zelfredzaamheid stimulatie, meer vertrouwen in eigen kunnen en een hogere bereidheid tot uitvoeren zelfredzaamheid stimulatie gedrag.

Om effecten bij cliënten van het thuiszorgteam in kaart te brengen, werd gebruik gemaakt van het gevalideerde meetinstrument ‘GARS-4’ vragenlijst [4]. Deze ‘Groningen Activity Restriction Scale’ meet de mate waarin zorgvragers afhankelijkheid ondervinden binnen ADL zelfredzaamheid. De totaalscore varieert tussen de 11 en 44 punten waarbij hogere scores een hogere mate van ADL afhankelijkheid representeren, met andere woorden, op deze schaal zijn ‘lagere scores’ gunstiger.

Kwaliteit van leven werd in kaart gebracht middels het gevalideerde EQ-5D instrument, welke mate van problematiek in kaart brengt binnen 5 gebieden, te weten mobiliteit, zelfzorg, activiteiten, pijn/discomfort en angst/somberheid. Een totaalscore varieert tussen de 5-25 punten. Lagere scores zijn gewenster en duiden op minder problematiek binnen deze gebieden. Tot slot wordt ‘levenskwaliteit’ in kaart gebracht middels het EQ-VAS instrument, welke op een schaal van 1-100 een inschatting maakt van de levenskwaliteit van de betreffende persoon op de dag van afnemen instrument. Hoe hoger de score, hoe beter de ervaren levenskwaliteit.

De analyse van kwantitatieve gegevens vond plaats middels paired-samples T-tests waarbij scores op voor- en nametingen met elkaar vergeleken worden en statistisch getoetst (significantieniveau van p=0.05). Kwalitatieve en procesmatige data werden summatief en thematisch geanalyseerd. Quotes van deelnemers werden opgenomen ter illustratie van de resultaten.

Resultaten

Procesevaluatie

Het ZELF-programma is nagenoeg volledig geïmplementeerd zoals gepland; er zijn nauwelijks afwijkingen van de planning per bijeenkomst gerapporteerd. Per bijeenkomst namen gemiddeld 6 deelnemers deel wat neerkomt op 86% van het gehele team. De bijeenkomsten worden gemiddeld gescoord met een rapportcijfer tussen 7.7 en 8.6. Positieve punten die per bijeenkomst worden genoemd zijn: fijne trainer, openheid en veilige sfeer, duidelijke uitleg en interactie, samen sparren over casuïstiek, de praktische insteek, en het rollenspel met de acteur. Deelnemers geven aan weinig tot geen verbeterpunten te zien ten aanzien van de bijeenkomsten. Een enkele deelnemer geeft aan dat er nog wat meer aandacht kan zijn voor de omgang met weerstand bij cliënten.

Aan het focusgroep interview namen een deelnemer, trainer, assistent-trainer en onderzoeker deel. Het gesprek duurde 38 minuten. De eerste indruk van de scholing is dat deze goed aansluit bij de visie die de organisatie wil uitstralen rondom het leveren van zorg volgens Reablement. De scholing zorgde voor bewustwording en inzicht in waar nog verbeteringsmogelijkheden lagen. De ruimte die de organisatie geeft aan medewerkers, maakt dat bewustwording omgezet kan worden in actie ten aanzien van het stimuleren van zelfredzaamheid van cliënten. Een deelnemer bestempelt het team als ‘oude garde’ waarbij men zelfredzaamheid stimulatie niet direct binnen de opleiding heeft meegekregen, maar men staat er door toedoen van de scholing en vanuit hun eigen waarden, wel positief tegenover. De trainer ervaarde het team als een hecht team wat een positieve voorwaarde is om dit tot een succes te maken. De opdrachten vanuit de scholing nodigden volgens trainer uit tot discussie en droegen bij aan bewustwording dat men al goed bezig was maar dat er ook nog ruimte lag tot verbetering ten aanzien van het thema. De organisatie kent geen managementlaag, meestal een belangrijke succesfactor binnen het implementeren van een Reablement programma. De structuur van de organisatie en manier van werken zorgden er echter voor dat het toch goed van de grond kwam en draagvlak was voor het thema. Praktische voorbeelden wat door toedoen van de scholing anders gaat zijn: veel meer bespreken met cliënten  wat ze nog zelf kunnen, gebruikmaken van humor in toepassen van Reablement, de cliënt laten zien wat de voordelen zijn van ‘zelf’ doen, andere ‘houding’ aannemen en intake anders insteken.

“Mijn houding is anders. Ik denk ook… ik heb nog geen intakes gedaan sinds de cursus… Maar ik denk ook dat ik in mijn intake daar ook anders al in ga staan om te bekijken van goh hè? Hoe belangrijk is nou die zelfredzaamheid voor de patiënt en hoe belangrijk is het voor de patiënt dat die zelf de regie heeft […] dus dat zijn al hele belangrijke dingen.” [Quote deelnemer]

Daarnaast is men zich meer bewust, onder andere door met elkaar mee te lopen, dat niet iedereen op dezelfde manier zelfredzaamheid stimuleert, en kan men daarover discussiëren. Tijdsdruk evenals ‘tegendraadse cliënten’ vormen nog belemmeringen voor het stimuleren van zelfredzaamheid. Het aantal bijeenkomsten (vijf) wordt als goed ervaren. De acteursessie zou langer kunnen worden ingepland, bijvoorbeeld 3 uur of een gehele middag.

Effect-evaluatie

Effecten op medewerker niveau (primaire doelgroep)

Aan het onderzoek gekoppeld aan de ZELF-scholing hebben 7 zorgmedewerkers deelgenomen. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar, medewerkers werkten gemiddeld 29 jaar in de zorg waarvan gemiddeld 19 jaar binnen de verpleeghuiszorg. Gemiddeld werken de deelnemende zorgmedewerkers 17 uur per week. Alle deelnemers hebben het vrouwelijke geslacht. Onder de deelnemers is het grootste deel geëmployeerde als verzorgende IG. Voorafgaand aan de scholing scoren de zeven participerende zorgmedewerkers gemiddeld 129 punten op de MAINtAIN-C schaal, wat erop neerkomt dat ze vinden dat ze de ADL zelfredzaamheid soms tot geregeld stimuleren bij hun cliënten. Na de scholing scoren de deelnemers gemiddeld 145 punten op deze schaal, oftewel geven ze aan iets vaker dan geregeld de zelfredzaamheid te stimuleren bij hun cliënten (zie grafiek 3.2). Dit blijkt een statistisch significante toename in het ADL zelfredzaamheid stimulatiegedrag.

Voorafgaand aan de scholing lijken de deelnemers overtuigd van de voordelen van het toepassen van zelfredzaamheid stimulatie bij hun cliënten. Na de scholing is deze overtuiging nagenoeg gelijk gebleven/ Voorafgaand aan de scholing lijken de deelnemers vertrouwen te hebben in hun eigen kunnen, en in bepaalde situaties, om zelfredzaamheid stimulatie toe te passen bij hun cliënten. Na de scholing is dit vertrouwen gestegen en is dit een statistisch significante toename in hun vertrouwen. Voorafgaand aan de scholing lijken de deelnemers neutraal in hun ervaren onderlinge steun, management ondersteuning, modelgedrag van anderen en de ervaren norm op de afdelingen om zelfredzaamheid stimulatie toe te passen. Na de scholing is dit gestegen en ervaren medewerkers meer onderlinge steun, meer management steun, meer modelgedrag en meer de ‘norm’ tot het toepassen van zelfredzaamheid stimulatie. Dit verschil is een statistisch significante verbetering. Wat betreft de bereidheid tot het toepassen van zelfredzaamheid stimulatie was deze voorafgaand aan de scholing volgens de deelnemers hoog. Na de scholing is de bereidheid identiek (hoog) gebleven.

Effecten op cliëntniveau (secundaire doelgroep)

Aan het onderzoek gekoppeld aan de ZELF-scholing hebben 21 cliënten deelgenomen, behorende tot het geschoolde team van medewerkers. Van 15 cliënten is een vóór- en nameting beschikbaar. De vragenlijsten werden ingevuld door de eerste verzorgende/verpleegkundige van de cliënt. De gemiddelde leeftijd van de cliënten was 81 jaar (range 57-95 jaar). De gemiddelde zorgduur varieerde tussen de 0-10 jaar met een gemiddelde van ca. 4.8 jaar. Het grootste gedeelte van de deelnemers was van het vrouwelijk geslacht en laag opgeleid. De meeste cliënten waren gehuwd. Voorafgaand aan de scholing voor zorgmedewerkers, scoren de cliënten met een gemiddelde van 22.2 punten op de GARS schaal, zie grafiek 3.3, wat erop neerkomt dat de cliënten hun ADL activiteiten gemiddeld zelfstandig met enige moeite kunnen uitvoeren . Na de scholing van de zorgmedewerkers is deze score gedaald tot 20.7 punten. Dat wil zeggen dat de cliënten volgens enigszins vooruit zijn gegaan in het zelfstandig uitvoeren van ADL activiteiten. Dit verschil is echter niet statistisch significant.

Voorafgaand aan de scholing scoren de cliënten gemiddeld 12.5 punten op de EQ-5D kwaliteit van leven schaal, wat erop neerkomt dat cliënten aangeven gemiddeld enige tot redelijke problemen te ervaren in mobiliteit, zelfzorg en het uitvoeren van activiteiten, en enige tot redelijke pijn/oncomfortabelheid en angst/somberheid te ervaren. Na de scholing voor zorgmedewerkers scoren de cliënten 11.9 punten wat erop neerkomt dat cliënten aangeven gemiddeld enige tot redelijke problemen te ervaren in bovengenoemde gebieden, waarbij het niet statistisch significant opschuift richting ‘enige’ moeite in plaats van ‘veel’ moeite.

Voorafgaand aan de scholing voor zorgmedewerkers, scoren de cliënten (hun eerste zorgkundige) hun ‘levenskwaliteit’ met een gemiddelde score van 62.5 op een schaal van 1- 100. Dit stijgt na de scholing voor zorgmedewerkers naar 66.9, een niet statistisch significante stijging. 

Referenties

1. den Ouden M, Kuk NO, Zwakhalen SMG, Bleijlevens MHC, Meijers JMM, Hamers JPH. The role of nursing staff in the activities of daily living of nursing home residents. Geriatr Nurs. 2017 May-Jun;38(3):225-230. doi: 10.1016/j.gerinurse.2016.11.002. Epub 2016 Dec 7. PMID: 27939028.
2. den Ouden M, Kuk NO, Zwakhalen SMG, Bleijlevens MHC, Meijers JMM, Hamers JPH. The role of nursing staff in the activities of daily living of nursing home residents. Geriatr Nurs. 2017 May-Jun;38(3):225-230. doi: 10.1016/j.gerinurse.2016.11.002. Epub 2016 Dec 7. PMID: 27939028.
3. Mouchaers I, Verbeek H, van Haaster S, van Haastregt JCM, Vlaeyen E, Goderis G, Metzelthin SF. What matters to you? A mixed-method evaluation of goal setting and attainment within reablement from a client perspective. Scand J Occup Ther. 2024 Jan;31(1):2356548. doi: 10.1080/11038128.2024.2356548. Epub 2024 May 28. PMID: 38804133.
4. Vluggen S, Heinen M, Metzelthin S, Huisman-de Waal G, Bleijlevens M, de Lange W, et al. Lessons Learned and Implications of Function Focused Care based Programs of Various Nursing Care Settings: A Thematic Synthesis. Annals of Nursing Research and Practice. 2021;6(2):1–9.

Over dit etalage werk

Over de auteur/ontwikkelaar